2016山西整合城乡居民基本医保制度的实施方案具体内容
(二)整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合完善原有的城镇居民医保信息系统和新农合信息系统，做好城乡居民大病保险承办机构信息系统与整合后的城乡居民医保信息系统对接工作，建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统，实现业务数据交换共享、医保信息系统与医保定点机构信息系统联网、参保人员在统筹地区范围内就医购药持社保卡直接结算。建立全省统一的城乡居民医保财务管理信息系统，实现财务、业务一体化，强化内部监控，确保基金安全。
(三)创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。在确保基金安全和有效监管的前提下，进一步完善商业保险机构参与城乡居民大病保险管理服务制度，同时引入竞争机制，选择有条件的统筹地区通过政府购买服务的方式，委托具有资质、服务体系配套、能够实现异地就医直接结算的商业保险机构参与城乡居民医保的经办服务试点工作。试点统筹地区要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素，合理确定承保的商业保险机构经办的医保费用标准和经办的服务费用标准。经办服务费用由财政部门在预算中统筹安排。推进商业保险机构经办城乡居民医保业务试点的办法另行制定。
三、整合城乡居民医保制度政策
(一)贯彻落实“六统一”。各市、县要严格按照国发〔2016〕3号文件要求，组织实施好“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”，将除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群纳入城乡居民医保制度覆盖范围，促进应保尽保，避免重复参保。
(二)规范完善筹资政策。2017年全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元。对符合条件的参保资助对象个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。新生儿按规定办理参保手续，自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。城乡居民医保统一实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下年参保缴费期。城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一并实施，年度筹资标准原则按城乡居民基本医保筹资标准的5%-10%确定。2016年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。
(三)稳定保障待遇水平。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用统筹基金支付比例保持在75%左右。实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内住院或门诊大额疾病医疗费用个人自付超过1万元的,由城乡居民大病保险支付,支付比例保持在55%以上,最高支付限额40万元。对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险的，城乡居民大病保险起付线标准可降低到5000元，并适当提高支付比例。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接工作。整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。
(四)做好医保整合其他工作。一是统一医保目录。城乡居民医保制度整合后，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。制度整合前，城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。二是统一定点管理。城乡居民医保经办机构负责医保定点机构的准入、退出和日常管理。将原城镇居民医保和新农合医保定点机构原则上整体纳入城乡居民医保定点范围;通过公平、公正、公开的方式确定新增医保定点机构，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，人力资源社会保障部门要会同卫生计生部门对医保定点机构加强指导与监督。三是统一基金管理。整合城镇居民医保和新农合基金，建立统一的城乡居民医保基金。城乡居民医保基金实行市级统筹，纳入市级社会保险基金财政专户管理;市级财政部门开设财政专户，撤销县级新农合财政专户。市、县级城乡居民医保经办机构可设立收入户、支出户。
