补充医疗保险政策解读 最高报销额提至20万

　　原题：补充医疗保险解读 最高报销额提至20万——来源：青岛新闻网

　　2017年1月1日起施行，建立全民补充医疗保险、团体补充医疗保险和个人补充医疗保险三种模式

　　●全民补充医疗保险：坚持政府主导、普惠共享，以重大疾病保障为主，实施特药特材保障和超限额保障，全市810万参保职工和城乡居民人人可享受补充医保待遇。

　　●团体补充医疗保险：在基本医保基础上，面向各类用人单位或群体，鼓励以自愿方式参加的补充医疗保险模式。其中，企业实施补充医疗保险，对按工资总额5%以内缴纳的补充医疗保险费，列入企业成本，并确定相应的待遇标准。

　　●个人补充医疗保险：面向全市参保人，由商业保险公司承担主体保障责任，提供超基本的个性化保障服务。

　　本报讯昨日上午，市政府新闻办举行新闻发布会，根据日前市政府印发的《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》，我市自2017年1月1日起，在全国率先实施补充医疗保险制度，通过建立全民补充医疗保险、团体补充医疗保险和个人补充医疗保险三种补充医保模式，满足全市参保人多层次的医疗保障需求。

　　全民补充医疗保险坚持政府主导、普惠共享，以重大疾病保障为主，实施特药特材保障和超限额保障，全市810万参保职工和城乡居民人人可享受补充医保待遇。团体补充医疗保险主要是在基本医保的基础上，面向各类用人单位或群体，鼓励以自愿方式参加的补充医疗保险模式。其中，企业实施补充医疗保险，对按工资总额5%以内缴纳的补充医疗保险费，列入企业成本，并确定相应的待遇标准。对现有分散的各类补充性质的保障项目，如职工互助计划、老年意外伤害、学前儿童意外伤害等，将做好对接融合，形成保障合力。个人补充医疗保险主要面向全市参保人，旨在适应保基本之外的多层次、多样化需求，由商业保险公司承担主体保障责任，提供超基本的个性化的保障服务。下一步，我市将出台关于利用个人医保账户资金购买保基本之外多样化商业健康保险的办法，为参保人利用个人账户闲置资金购买商业保险提供便利和支持。

　　据悉，即将施行的全民补充医疗保险，在原大病医疗救助资金基础上，增加了个人缴费部分和职工医保个人账户资金增值部分，届时，我市每年可筹集的全民补充医保资金将由原来财政资金单一来源的2.7亿元，增加到目前的每年5.5亿元左右。

　　资金筹资渠道拓宽意味着保障能力大幅度提高。据介绍，明年1月1日补充医保制度施行后，参保人在享受基本医保、大病医保待遇的基础上，特药特材等费用报销比例将由原来的70%提高到80%；超限额保障方面，一个年度内个人负担超过5万元以上的部分，支付比例将由原来的60%提高到70%，最高报销额由10万元提高到20万元。

　　另据了解，我市全民补充医疗保险的实施细则即将印发，并于2017年1月1日同步实施。企业补充医疗保险和个人补充医疗保险的具体实施办法也将适时推出。

　　年筹集资金由2.7亿增至5.5亿个人医疗最高报销额提至20万

　　——补充医疗保险制度解读

　　我市积极探索构建“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”多层次保障体系

　　覆盖全市810万参保人

　　“与外地零星实施的补充保障模式相比，我市补充医保体系比较完整、形式比较丰富，体现了社保引导、商保参与的多样性，兼顾了多个群体，融合了多种制度，从而形成真正意义上的多层次保障体系。”市人社局局长纪敏在接受采访时说。

　　在保障范围上，全民补充医保实行全民参保。目前我市参加社会医疗保险的参保人约为810万，基本实现了应保尽保。这些参保人，都可在参加基本医疗保险的同时，参加全民补充医保，人人享受更高层次的保障。

　　同时，《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》鼓励有条件的企业和个人，自愿选择参加企业团体补充医保和个人补充医保，在基本医保、大病医保、补充医保三个层次的制度框架内，享受更加全面和可持续的医疗保障待遇。

　　记者了解到，与其他地区相比，我市社会医疗保险待遇水平相对较高，其中，全民补充医疗保险制度的设计更是全国其他地区所没有的。为避免出现“医保移民”现象，我市专门设立全民补充医疗保险的待遇等待期，规定未参加社会医疗保险或中断医疗保险待遇的，不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。对从外地转入本市户籍的参保成年居民和学龄前儿童需落户满一年以后，非本市户籍的在托幼机构注册的学龄前儿童需享受基本医保待遇一年以后，方可享受补充医保当中的特殊药品、特殊耗材及特殊服务项目报销待遇。对于军转干部、大学生、新生儿，以及正常转移接续医保关系的人员，进入青岛市以后不设立补充医保的待遇等待期。

　　年筹集资金规模翻番

　　此前，我市施行的大病医疗救助资金来源为单一的财政出资。为了增强基金的可持续性，全民补充医保基金实行多元化筹资模式：一是原大病医疗救助资金。这项资金总量为每年2.7亿元，仍按照《青岛市社会医疗保险办法》规定，由市本级和各区（市）两级财政按1：1比例分担。二是个人缴费部分。按照权利义务对等和以收定支的原则，2017年全体参保人暂按每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费，既体现个人义务又不加重缴费负担。“需要强调的是，这项缴费义务不需要个人单独履行，而是由社会保险经办机构从职工医保个人账户增加的部分中划转，从居民医保已缴纳的医疗保险费中划转。”市社保局局长耿成亮解释道。三是职工医保个人账户资金增值部分。主要是个人医保账户资金保值增值部分，这项资金每年约1.2亿元。上述三项每年可筹集资金总量由原来财政资金单一来源的2.7亿元，增加到目前的每年5.5亿元左右，实现了规模翻番。

　　“我市在没有新增职工、居民个人和财政负担的前提下，通过医保基金支出结构调整，拓宽全民补充医疗保险基金筹资渠道，这是我市补充医保制度的一大创新。”耿成亮说，我市全民补充医疗保险基金的筹集标准和渠道，根据基金使用情况由人社部门会同财政部门适时调整。

　　另外，为增强补充医保基金的可持续性，参照我市护理保险制度的资金筹集办法，调整医保基金结构，从基本医疗保险统筹基金历年累计结余中一次性划转30亿元，作为补充医保的专项储备金。

　　保障待遇标准再提高

　　根据《意见》，我市全民补充医保主要包括特药特材保障和超限额保障。其中，特药特材保障主要是对参保人根据临床需要使用特殊药品耗材及精准诊疗项目发生的医疗费用，由补充医疗保险基金给予一定比例报销。超限额保障主要是对参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，一个年度内个人负担超过5万元以上的部分，由补充医疗保险基金给予一定比例报销。

　　目前，我市全民补充医保制度中，纳入保障的特殊药品和耗材已由最初的9个逐步扩展到35个，包括恶性肿瘤靶向药物、罕见病特效药物等32个，以及用于帕金森和I型糖尿病的耗材3个。随着全民补充医疗保险基金筹资渠道拓宽，我市全民补充医保待遇标准也将相应提高。

　　明年1月1日后，参保人在享受基本医保、大病医保待遇的基础上，临床治疗必需的特殊药品和医用耗材，以及依托医保定点的专业化检验检查机构实施的精准诊疗项目等，费用报销将由原来的70%提高到80%；参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，一个年度内个人负担超过5万元以上的部分，支付比例将由原来的60%提高到70%，最高报销额由10万元提高到20万元，参保人保障水平得到进一步提高。值得注意的是，对于抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘等弱势群体，除在医疗保险费的缴纳方面给予减免外，我市在大额医疗费的保障上取消个人负担超过5万元的报销“门槛”，直接进入报销程序，这将大大减轻困难大病人员的经济负担。

　　另据介绍，随着补充医保基金盘子的扩大，下一步我市还要探讨将更多的精准药品、耗材及高血压糖尿病等慢病精准诊疗项目纳入保障范围，更好地满足参保人的医保需求。

　　（原题：补充医疗保险解读 最高报销额提至20万——来源：青岛新闻网）